Hälso- och sjukvård

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska vården främja god hälsa och ges på lika villkor för alla. När vård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas, liksom behov av information, råd och stöd om barnet eller någon närstående utsatts för våld eller övergrepp. Motsvarande regler finns i patientlagen (2014:821).

Hälso- och sjukvården har en viktig funktion i att upptäcka, förebygga och uppmärksamma alla former av våldsutsatthet. Det inkluderar att barn och kvinnor som utsatts för hedersrelaterat våld och förtryck, inklusive könsstympning, får rätt stöd, vård och behandling. Detta ansvar gäller alla vårdverksamheter, från primärvård och BVC till psykiatri, elevhälsa och ungdomsmottagningar.

Sekretess och patientsäkerhet

Flickor och kvinnor som är utsatta för eller riskerar könsstympning kan vara begränsade och kontrollerade. Patientjournaler omfattas av sekretess och kan skyddas från åtkomst via nätet. Även om vårdnadshavare begär ut journalen krävs alltid en sekretessprövning.

Sekretess kan gälla mot vårdnadshavare enligt 25 kap. 1 § och 12 kap. 3 § offentlighets- och sekretesslagen (OSL). Principen i 12 kap. 3 § OSL är att sekretess till skydd för barnet även kan gälla mot vårdnadshavare om det finns risk för att barnet lider betydande men om uppgiften röjs. Samma regler gäller inom privat vård.

Även om en kvinna är över 18 år kan tvång och hot från närstående innebära att hon tvingas visa sin journal. Det är viktigt att ha patientsäkerheten i fokus under hela vårdprocessen.

Vad säger lagen?

I Sverige är könsstympning av flickor och kvinnor förbjudet enligt lagen (1982:316).

Som yrkesverksam inom hälso- och sjukvård ska du anmäla till socialtjänsten om du misstänker att ett barn far illa, inklusive utsatthet eller risk för könsstympning (19 kap. 1 § SoL). Bevis behövs inte utan socialtjänsten ansvarar för utredning och stöd, polisen och åklagaren för brottsutredning. Rutiner för orosanmälan bör finnas inom varje verksamhet.

Hälso- och sjukvården ska samverka med andra aktörer på socialnämndens initiativ, t.ex. myndigheter och organisationer (HSL). Sekretess gäller, även gentemot vårdnadshavare (12 kap. 3 § OSL), men kan brytas när det behövs för att skydda barnet (14 kap. 1 § SoL, 10 kap. 28 § OSL). Uppgifter om misstanke om könsstympning kan lämnas till polis eller åklagare (10 kap. 21 § OSL).

Sekretess inom hälso- och sjukvården kan brytas med stöd av(14 kap. 1 § SoL, 10 kap. 28 § OSL). Uppgifter om misstanke om könsstympning kan lämnas till polis eller åklagare utan hinder av sekretess (10 kap. 21 § OSL). Även utförd könsstympning samt försök, förberedelse och stämpling till könsstympningsbrott mot en vuxen kvinna är sekretessbrytande enligt 10 kap. 23 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400),

I mötet med små barn

Barnhälsovården följer barnet och dess vårdnadshavare under uppväxten, vilket ger en unik möjlighet att upptäcka flickor som riskerar eller har utsatts för könsstympning. En viktig del är att underlätta informationsöverföring mellan mödrahälsovården och barnhälsovården, så att mammor som själva utsatts kan få stöd och förebyggande arbete kan påbörjas för dottern.

Frågan om könsstympning bör tas upp med alla familjer i riskgrupp vid inskrivning och återkommande besök. Riskfaktorer kan vara att mamman själv varit utsatt eller är född i ett land där könsstympning är vanligt. Samtalet ska utgå från föräldrarnas kunskap och behov och pappan bör involveras. Det är också viktigt att tydliggöra att könsstympning är förbjudet enligt svensk lag.

Flickor som utsatts kan komma till barnmottagningen av olika skäl, därför bör du ha ett helhetsperspektiv när du bedömer barnets hälsa och situation, inklusive sociala förhållanden i hemmet, förskola, skola och fritid.

Vid kroppslig undersökning kan det vara svårt att avgöra om könsstympning skett om inga synliga skador finns. Avsaknad av skador utesluter inte att barnet utsatts. Vid oro ska du göra en orosanmälan.

I mötet med stora barn

Du som arbetar inom elevhälsan har en viktig roll i att ge information, råd och stöd om könsstympning till barn, unga vuxna och deras familjer. Kunskap om könsstympning är grundläggande för att kunna ge stöd till flickor som redan är utsatta och för att förebygga att andra flickor utsätts. Hälsosamtal under skoltiden ger möjlighet att ta upp ämnet på ett tryggt sätt.

Det är viktigt att du som yrkesverksam inom elevhälsan visar flickan att du är intresserad av att lyssna och att du ställer riktade frågor. Många flickor som har varit utsatta för könsstympning söker hjälp hos elevhälsan för besvär i samband med menstruation eller urinbesvär men är kanske inte medvetna om hur det normalt ska kännas eller vara.

Frågor som du kan ställa för att fånga upp dessa flickors eventuella hälsobesvär är:

• Ungefär hur lång tid brukar det ta för dig att kissa?
• Ungefär hur många dagar brukar du blöda vid menstruation?
• Har du någon gång sökt vård på grund av besvär relaterade till ditt underliv?
• Har du haft problem som du själv tror kan vara orsakade av könsstympning?

Svaren på dessa frågor kan ligga till grund för fortsatta samtal och för fortsatt stöd till flickan. Tänk på att använda ord och uttryck som flickan är bekväm med. Till exempel kan könsstympning kallas kvinnlig omskärelse eller traditionen.

Ungdomsmottagningens helhetssyn på ungdomars kroppsliga, psykiska och sociala utveckling gör att du som arbetar inom denna verksamhet har möjlighet att främja fysisk, psykisk och sexuell hälsa hos ungdomar. I det här sammanhanget kan du lyfta frågan om könsstympning i mötet med unga, både med flickor och med pojkar.

Du kan till exempel informera om att:

• könsstympning inte stöds i någon religion
• det är en skadlig sedvänja som innebär livslångt lidande för många som utsätts
• det är ett brott enligt svensk lag och internationella konventioner
• det inte har några medicinska fördelar
• och att det är ett övergrepp mot kvinnors och flickors kroppsliga integritet och mänskliga rättigheter 

Kontakt med en ungdomsmottagning kan innebära risker för flickor som lever med hedersrelaterade normer och begränsningar, särskilt eftersom mottagningarna arbetar med preventivmedel och sex- och samlevnadsfrågor. Därför behöver varje besök planeras med eftertanke och med flickans säkerhet i fokus.

Det är viktigt att minimera antalet vårdkontakter. Flickan ska inte rutinmässigt hänvisas till ungdomsmottagning eller ungdomshälsa, utan i första hand få hjälp där hon söker vård. Vid behov kan remiss ges till en barnmottagning eller en gynekologisk mottagning, beroende på ålder. Om flickan ger sitt medgivande kan elevhälsan informeras för att säkerställa ett samordnat stöd, särskilt i samband med exempelvis en öppningsoperation.

I vissa fall kan flickan behöva hälso- och sjukvård utan vårdnadshavarens kännedom, eftersom information till vårdnadshavare kan innebära risker. Ett aktivt säkerhetsperspektiv ska därför prägla hela kontakten. Besök kan till exempel planeras under skoltid om flickan är bevakad eller kontrollerad i hemmet. Om flickan är under 18 år behöver vården och skolan tillsammans komma överens om hur frånvaro rapporteras utan att äventyra henne.

Vårdnadshavare fattar formellt beslut om vård, men barnets vilja ska ges allt större tyngd i takt med ålder och mognad. Barnets rätt till hälso- och sjukvård väger tyngre än vårdnadshavares eventuella invändningar när flickans säkerhet eller hälsa står på spel. Vid minsta oro för att en flicka är utsatt eller riskerar att fara illa ska en orosanmälan göras till socialtjänsten.

I mötet med vuxna

Som yrkesverksam inom hälso- och sjukvården har du en central roll i mötet med kvinnor som utsatts för könsstympning. Du behöver kunna ge stöd, vård och behandling utifrån deras individuella behov och samtidigt erbjuda information om sexuell hälsa. Många kvinnor som har genomgått könsstympning har normaliserat smärta vid samlag eller andra besvär, och behöver få veta att dessa problem går att behandla.

Socialstyrelsen har tagit fram en rekommendation om att frågor om könsstympning ska ställas till alla gravida. Inom mödrahälsovården och barnmorskemottagningar kan du vid inskrivningssamtalet fråga om kvinnan har genomgått ett ingrepp i underlivet, exempelvis en könsstympning. Det är viktigt att även involvera mannen i dessa samtal.

En ingång till samtalet kan vara:

"Jag vet att könsstympning förekommer i vissa länder och att det kan leda till hälsoproblem, bland annat i samband med graviditet och förlossning. Vet du om du har varit utsatt för något sådant ingrepp?"

Anpassa språket till vad kvinnan själv använder och känner igen, till exempel ”kvinnlig omskärelse” eller ”traditionen”.

Om du möter en kvinna som är utsatt för könsstympning kan du även ställa frågor om fysiska eller psykiska besvär som hon kan relatera till könsstympningen, som exempelvis upplevelser av tidigare förlossningar och eventuella komplikationer.

Frågor som du kan ställa är:

• Ungefär hur lång tid brukar det ta för dig att kissa?
• Har du haft problem som du själv tror kan vara orsakade av könsstympning?
• Har någon, exempelvis läkare eller barnmorska, undersökt ditt underliv?
• Har du genomgått en öppningsoperation tidigare?

Vid samtalet är det viktigt att klargöra att könsstympning är förbjudet enligt svensk lag. Lagen gäller också återstympning (reinfibulering), det vill säga att sy ihop tidigare öppningsoperation strax efter förlossning.

Föreslå gärna en tidig gynekologisk undersökning. En undersökning av vaginalöppningen behöver göras för att bedöma om svårigheter kommer att uppstå vid vaginalförlossning. Om risk finns för komplikationer vid förlossning är det viktigt att du snarast informerar kvinnan om möjligheten till en öppningsoperation.

Psykologiskt stöd är mycket viktigt, både inför och efter en sådan operation. Inför operation ska kvinnan få information om förändringar som kan upplevas efter operationen, som förändringar i anatomin vilket kan göras med teckningar. Informera även om att menstruations- och urinflöde kommer att förändras. Upplys även om vad flytningar är och att det är normalt, samt att överdriven hygien kan skada slemhinnorna.

Om en kvinna som är könsstympad får en dotter kan du samtala med henne om inställning och värderingar kring könsstympning. Upplys även om att könsstympning inte är tillåtet enligt svensk lag. I vissa länder förekommer könsstympning av spädbarn från en veckas ålder. Det är därför viktigt att fortsätta det förebyggande samtal som startat redan på mödrahälsovården eller barnmorskemottagningen. 

För dig som arbetar inom hälso- och sjukvård finns det möjlighet att ta del av utbildnings- och informationsinsatser som drivs av de två specialistklinikerna AMEL-mottagningen (på Södersjukhuset i Stockholm) och Vulvamottagningen (på Angereds närsjukhus i Göteborg). Båda klinikerna arbetar specifikt med patienter med besvär kopplade till könsstympning. Du kan vid behov remittera patienter till dessa kliniker, som besitter specialistkompetens inom området.

Särskilt om rättsintyg

En undersökning av den utsatta kvinnan kan komma att ligga till grund för ett yttrande eller ett rättsintyg som skrivs utifrån uppgifterna i en patientjournal. Grundregeln för ett rättsintyg är samtycke men om intyget avser ett brott med minimistraff på ett års fängelse, vilket gäller för könsstympningsbrott, kan denna typ av rättsintyg utfärdas utan den enskildes medgivande. Då bryts även sekretessen för den aktuella uppgiften som finns i patientjournalen, vilket gör att Polismyndigheten eller Rättsmedicinalverket kan inhämta uppgifter.

Att samtala om könsstympning

Socialstyrelsens publikation Kvinnlig könsstympning – ett stöd för hälso- och sjukvårdens arbete syftar till att öka kompetensen kring könsstympning av flickor och kvinnor hos personal inom hälso- och sjukvård. Materialet riktar sig i första hand till legitimerad personal som i sitt arbete möter flickor och kvinnor som är könsstympade, eller flickor som kanske riskerar att bli utsatta för könsstympning.

Exempel på hur du kan inleda ditt samtal med flickan eller kvinnan:

"Jag vet att könsstympning av flickor är vanligt i ditt hemland, och eftersom jag vet att sådana här hälsoproblem kan uppstå efter könsstympning funderar jag på …"

Du som är yrkesverksam inom hälso- och sjukvården och som möter vuxna kan också ha som rutin att fråga om kvinnan har genomgått någon typ av ingrepp i underlivet, inklusive könsstympning. Använd begrepp som kvinnan förstår, till exempel kvinnlig omskärelse eller traditionen.

Socialstyrelsen har tagit fram en webbutbildning om könsstympning för dig som arbetar inom hälso- och sjukvård som möter flickor och kvinnor som har blivit eller riskerar att bli könsstympade. Utbildningen ger en översiktlig bild av vad könsstympning är, hur vanligt det är och hur sjukvården kan arbeta förebyggande för att förhindra att flickor i Sverige blir utsatta. Syftet är att ge generell kunskap om ämnet och om hur du kan ge ett gott bemötande.